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本文格式为word版，下载可任意编辑 河北省病历书写规范2022版 河北省病历书写模范 2022年版 、 河北省卫生厅办公室文件 冀卫办医政202230号 河北省卫生厅办公室 关于印发河北省病历书写模范（2022年版）的通知 各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油自然气管道局卫生处，省直各医疗单位 为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部病历书写根本模范，组织制定了河北省病历书写模范2022年版河北省住院病历书写质量评估标准河北省门诊病历书写质量评估标准，现印发你们，请专心贯彻执行。执行中的问题，请实时向我厅反应。 河北省卫生厅办公室 2022年7月18日 2 河北省病历书写模范（2022年版） 第一章 根本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 其次条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并举行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、切实、实时、完整和模范的原那么。 第四条 病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按年、月、日的依次，使用阿拉伯数字书写，例如2022-2-8或2022年2月8日。 （二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如上午8点10分记为810，晚上8点10分记为20l0。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用mmhg，长度单位要写米m、厘米cm、毫米mm等，不能写公尺、公分、公厘等；容量应写毫升ml、升l，不能写公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类icd-10；手术、操作分类按icd-9-cm-3。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中务必记录开头抢救时间，概括到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应模范使用医学术语，文字 3 工整，字迹明显，表述切实，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中展现错字时，应当用双横线划在错字上，留存原记录明显、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的片面划双横线，并保持原有记录明显可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（假设上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 （一）书写病历本人在书写过程中展现的错误应即刻修改，举例如下 （李峰， 患者皮肤轻度2022年5月20日1000）无黄染， （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，假设修改内容过多，影响病历感激，或空白处缺乏以明显书写修改内容时，应重新书写本页病历。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部电子病历根本模范（试行）中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求举行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。 （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误如姓名、住 4 院号等展现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者留存一份。一般在复印件上更改。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，展现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。 进修医师须经采纳进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际处境认定后面可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）实时审阅签名确认。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的医务人员应实时审阅、修改并签名。 乡镇医疗机构的病历书写可根据处境需要由执业助理医师书写。 上级医师应实时对与自己有关的记录举行审阅、修改并签名确认。 第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险利益、费用开支、临床试验等真实处境有了解和被告知的权利，患者在知情的处境下有选择、采纳与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可举行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为才能时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法实时签字的处境下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施养护性医疗措施不宜向患者说明处境的，应当将有关处境告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并实时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 5 6
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